En son şu tarihte güncellendi: 17 Ekim 2023
Maalesef birçok işçi, iş kazası yaşamakta ve sürekli olarak iş göremezlik durumu ile karşı karşıya kalmaktadır. İş kazasının tanımının yapılması oldukça önemlidir zira iş kazası denildiğinde sadece akla iş yaparken işçinin uğradığı zararlar gelse de; iş kazası kavramı daha geniş durumları da kapsamaktadır. İş kazasının tanımı 5510 sayılı Kanun’un 13. maddesinde yapılmıştır.
Buna göre; sigortalının işyerinde bulunduğu sırada veya işveren tarafından yürütülmekte olan iş nedeniyle, sigortalı kendi adına ve hesabına bağımsız çalışıyorsa yürütmekte olduğu iş nedeniyle veya bir işverene bağlı olarak çalışan sigortalının, görevli olarak işyeri dışında başka bir yere gönderilmesi nedeniyle asıl işini yapmaksızın geçen zamanlarda veya 4/1-a bendi kapsamında çalışan kadın sigortalının iş mevzuatı gereğince çocuğuna süt vermek için ayrılan zamanlarda veya sigortalıların işverence sağlanan bir taşıtla işin yapıldığı yere gidiş gelişi sırasında; yaşamış oldukları, kendilerini hemen veya sonradan bedenen ya da ruhen engelli hâle getiren olayların hepsi iş kazası olarak kabul edilmektedir.
Bu yazımızda iş kazası meydana geldikten sonraki süreçlerden bahsedecek olup, maluliyet tespitinin hangi usullere göre yapılacağı ve akabinde nasıl gelir bağlanacağı konularını irdeleyeceğiz.
Başlıklar:
İLK AŞAMA İŞ KAZASININ BİLDİRİMİ/ BİLDİRİM YAPILMASI ZORUNLU MU?
İş kazasının tanımı 5510 sayılı Kanun’un 13. maddesinde yapılmış olup; aklımıza gelen iş kazası tanımından daha geniş durumları kapsamaktadır. Buna göre aşağıda saymış olduğumuz durumlar içerisinde bulunan işçilerin uğramış oldukları kazalar hukuken iş kazası olarak kabul edilecektir.
İş kazası; sigortalının işyerinde bulunduğu sırada veya işveren tarafından yürütülmekte olduğu iş nedeniyle veya sigortalı kendi adına ve hesabına bağımsız çalışıyorsa yürütmekte olduğu iş nedeniyle veya bir işverene bağlı olarak çalışan sigortalının, görevli olarak işyeri dışında başka bir yere gönderilmesi nedeniyle asıl işini yapmaksızın geçen zamanlarda veya 4/1-a bendi kapsamında çalışan kadın sigortalının iş mevzuatı gereğince çocuğuna süt vermek için ayrılan zamanlarda veya sigortalıların işverence sağlanan bir taşıtla işin yapıldığı yere gidiş gelişi sırasında; yaşamış oldukları, sigortalıyı hemen veya sonradan bedenen ya da ruhen engelli hâle getiren olayların hepsi iş kazası olarak kabul edilmektedir.
Bununla birlikte 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nun 13.maddesinin 2.fıkrasında başlıkta yer alan sorunun yanıtı verilmiş olup;
1-İş kazasını 4/1-a bendi ile 5. madde kapsamında sigortalı olarak çalışan kişiler geçirmiş ise, bu kişileri çalıştıran işverenler tarafından; O YERİN YETKİLİ KOLLUK KUVVETLERİNE DERHAL ve KURUMA DA EN GEÇ KAZADAN SONRAKİ 3 İŞ GÜNÜ içerisinde,
2- İş kazasını 4/1-b bendi kapsamında çalışan sigortalılar geçirmiş ise; kendileri tarafından 1 AYI GEÇMEMEK ŞARTIYLA, RAHATSIZLIKLARININ BİLDİRİM YAPMAYA ENGEL OLMADIĞI GÜNDEN İTİBAREN 3 İŞ GÜNÜ içerisinde
İş kazası ve meslek hastalığı bildirgesi ile doğrudan ya da taahhütlü posta ile SGK’YA BİLDİRİM YAPILMASI ZORUNLUDUR. Eğer iş kazası işverenin kontrolü dışındaki bir yerde meydana gelmişse yukarıda bahsettiğimiz süre, işverenin iş kazasını öğrendiği tarihten itibaren başlayacaktır.
Buradan da anlaşılacağı üzere eğer bir iş kazası meydana geldiyse yapılacak ilk iş, iş kazası durumunu kuruma bildirmek olacaktır. Elbette ki bu kurala uymayan birçok işveren olduğu gibi özellikle iş kazasını saklama yoluna giden işverenlerin olduğu da bilinmektedir.
- Bildirimin yapılmaması sizin haklarınızı etkiler mi sorusuna cevap verirsek;
İş kazasının işveren tarafından SGK’ya bildirilmemesi, iş kazası tahkikatının yapılmasını ENGELLEMEZ. SGK re’sen veya SİGORTALI OLAN SİZLERİN ya da HAK SAHİBİ KİŞİLERİN BAŞVURUSU ÜZERİNE TAHKİKAT YAPABİLİR. Bu sebeple eğer işvereniniz süresi içerisinde SGK’ya iş kazası bildirimi yapmamış ise; iş kazasına uğrayan işçi olarak siz SGK’ya başvuruda bulunarak iş kazası tahkikatının yapılmasını talep edebilirsiniz. SGK bu tahkikat sonucunda olayın iş kazası olduğu yönünde karar verirse; SGK tarafından sigorta yardımı yapılabilecektir.
- İşveren kanun tarafından yapılması öngörülen bildirimleri yapmamışsa ceza öder mi?
Elbette ki bildirimin zorunlu olduğu durumlarda bildirimin yapılmaması halinde kanun, bir ceza öngörmüştür. Eğer işveren iş kazasını kanunen belirlenmiş olan süreler içerisinde yetkili kolluk kuvvetine ve SGK’ya bildirmez ise; işverene oldukça yüklü miktarda para cezası kesilir. Bu para cezasının tutarı yapılan işin tehlike sınıfına ve işçi sayısına göre belirlenmekte olup, işçi sayısı ne kadar fazla ve yapılan iş ne kadar tehlikeliyse işverenin bildirim yapmaması sebebiyle ödeyeceği para cezası bi o kadar fazla olacaktır. Bununla birlikte işveren bildirim yapmaması sebebiyle para cezası ödeyeceği gibi 5510 sayılı Kanun’un 21. Maddesinin 2. Fıkrası uyarınca ayrıca sigortalıya ödenen geçici iş göremezlik ödeneği de işverenden tahsil edilecektir.
İKİNCİ AŞAMA TEDAVİNİN TAMAMLANMASI
İş kazası bildiriminin yapılmasından sonraki aşamamız iş kazasına uğrayan işçinin tedavisinin tamamlanmasıdır. Bu tedavi süreci aslında 2 döneme ayrılmaktadır;
1.tedavi dönemi olan geçici iş göremezlik dönemi; iş kazasına uğramış olan sigortalının tedavisinin devam ettiği ve çalışamaz raporunun alınmış olduğu dönemi ihtiva etmektedir. Bu dönem adı üzerinde geçici bir dönemdir ve sigortalının tedavisi halen devam etmektedir.
2.tedavi dönemi olan sürekli iş göremezlik dönemi; bu dönem kendi içerisinde 2’ye ayrılmakta olup, öncelikle varsa kontrol dönemi yaşanmaktadır. Kontrol dönemi; iş kazasına uğramış olan sigortalının tedavi süreci tamamlanmış olmakla birlikte iyileşmesi halen devam ettiğinden, maluliyeti henüz kesinleşmemiştir. Bir sonraki dönem ise kesinleşmiş dönem olup, artık burada sigortalının tedavisi tamamlanmasına rağmen kontrolün gerekli olmadığı veya kontrol dönemi geçtikten sonra maluliyetinin kesinleştiği dönemi ifade etmektedir.
Maluliyet tespiti 2. tedavi dönemi olarak ifade etmiş olduğumuz, sürekli iş göremezlik dönemi içerisinde olan işçinin maluliyetinin kesinleşmiş olduğu zamanda yapılacaktır.
ÜÇÜNCÜ AŞAMA MALULİYETİN TESPİTİ
Yukarıdaki aşamalar tamamlandıktan sonra bir sonraki aşama işçinin iş kazası sebebiyle yaşamış olduğu maluliyetin tespitidir. Öncelikle şunu belirtelim ki maluliyet sadece %100 iş göremezlik durumundan oluşmamaktadır. Eğer maluliyetiniz %100 ise sürekli ve tam olarak iş göremezlik durumunu yaşıyor olduğunuz gibi, maluliyetiniz %100’den az ama %10’dan fazla ise sürekli ve kısmi olarak iş göremezlik durumu içerisinde kabul edileceksiniz.
Sürekli iş göremezlik gelirine hak kazanmanızın şartı 5510 sayılı kanun’un 19. maddesinde bahsedilmiş olup; iş kazası veya meslek hastalığı sonucu oluşan hastalık ve engellilik nedeniyle Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmeti sunucularının sağlık kurulları tarafından verilen raporlara istinaden Kurum Sağlık Kurulunca meslekte kazanma gücü en az %10 oranında azalmış bulunduğu tespit edilen sigortalı, sürekli iş göremezlik gelirine hak kazanır.
Sürekli İş Göremezlik Gelirine Hak Kazanmanız İçin
1-İş kazası veya meslek hastalığı sonucu bir hastalık veya engellilik halinin meydana gelmesi gerekmektedir.
2- Bu durumun SGK tarafından yetkilendirilen sağlık hizmeti sunucularının sağlık kurulları tarafından verilen kurum raporu dikkate alınarak Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Kurulu tarafından tespit edilmesi gerekmektedir.
Sağlık hizmeti sunucuları kavramı oldukça geniş olduğundan bunu somutlaştıralım. Şöyle ki çalışma gücü ve meslekte kazanma gücü kaybı oranı tespit işlemleri yönetmeliğinin 5. maddesinde sağlık hizmeti sunucularının kimler olduğu açıkça ifade edilmiş olup, buna göre ‘’Sağlık Bakanlığı Eğitim ve Araştırma Hastaneleri, Devlet Üniversitesi Hastaneleri, Türk Silahlı Kuvvetlerine Bağlı Asker Hastaneleri ve Sigortalıların ikamet ettikleri illerde sayılan hastanelerin bulunmaması halinde Sağlık Bakanlığı tam teşekküllü hastaneleri’’ sağlık hizmeti sunucuları olarak ifade edilmektedir. Bu sebeple sürekli iş göremezlik gelirine hak kazanmanız için saymış olduğumuz kurumlardan sağlık kurulu raporu almanız gerekecektir.
Saymış olduğumuz kurumlar tarafından düzenlenecek sağlık kurulu raporlarının belli hususları taşıması gerekmektedir. Bu hususlar yukarıda bahsetmiş olduğumuz ‘’Çalışma gücü ve meslekte kazanma gücü kaybı oranı tespit işlemleri yönetmeliğinin’’ 6. maddesinde tek tek sayılmış olup, ilgili kriterler oldukça uzun olduğundan okuma güçlüğü açısından yazımızda yer vermemekle birlikte mutlaka almış olduğunuz raporda 6. maddede sayılan hususların yer alıp almadığına dikkat ediniz. Şunu ayrıca belirtelim ki alınan sağlık kurulu raporlarında ÇALIŞMA GÜCÜ KAYIP ORANI BELİRTİLMEZ; BU HUSUS SOSYAL GÜVENLİK KURUMUNCA TESPİT EDİLECEKTİR.
Her ne kadar sağlık kurulu raporu almanız gerektiğini söylesek de sağlık hizmeti sunucuları tarafından düzenlenen sağlık kurulu raporlarında yer alan çalışma gücü kaybı/maluliyet/özürlülük derecesi , KURUM SAĞLIK KURULU KARARLARI İÇİN BAĞLAYICI DEĞİLDİR.
3-Sigortalının, söz konusu sağlık raporları dikkate alınarak (bahsettiğimiz üzere bu raporlar bağlayıcı olmayıp SGK tarafından ihtiyari olarak göz önüne alınmaktadır. ) Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Kurulunca meslekte kazanma gücünün en az %10 oranında azalmış olduğunun yani %10 ve üzerinde iş göremezlik oranının tespitinin yapılması gerekmektedir.
Bu aşamalar da tamamladıktan sonra artık kurumun meslekte kazanma gücü azalma oranının tespitinde dikkate aldığı hususlardan söz edelim;
Öncelikle kurum, ilk olarak maluliyet tespiti oranı aşamasında, sigortalının mesleğinin tam olarak tespitini gerçekleştirecektir.
Sigortalının mesleği; iş kazasının meydana geldiği veya meslek hastalığının başladığı tarihte, 5510 sayılı kanun’un 4/1-a ve 4/1-b bendi kapsamında çalışan kişinin yapmakta olduğu işi ihtiva etmektedir. SGK, bu sigortalının mesleğinin tespitinde sigortalının çalıştığı işyerinden alınacak belge uyarınca karar verebileceği gibi, meslek tespitine ilişkin kurumun kontrol ve denetimle görevli memurları aracılığı ile inceleme yapılmasına ve bu inceleme sonucunda işyeri tarafından verilen belge dikkate alınmaksızın karar vermeye de yetkilidir. Bu sebeple Kurum işyerinizden mesleğinizin niteliği noktasında evrak isterse ve siz de bu evrakta yer alan mesleği icra etmiyorsanız bu durumu kuruma bildiriniz. Kurum bunun sonucunda kendi elemanları ile inceleme yaptırarak mesleğinizi tespit ettirebilecektir.
Geldik en önemli noktaya. İş kazası veya meslek hastalığı sonucu meydana gelen arızalar sonucunda, sigortalının meslekte kazanma gücünün ne oranda azaldığına ilişkin hesaplama; ‘’Meslekte Kazanma Gücü Kayıp Oranı Tespit Cetvellerinde yer alan A, B, C, D,E cetvellerine göre yapılacaktır.’’ Bu cetvellerin neyden bahsettiğinden söz edelim;
A CETVELİ; iş kazalarının neden olduğu hastalık ve neden olduğu arızaların, meslek hastalıkları ve neden olduğu arızların sınıflandırılmasından oluşmaktadır. Burada arızanın çeşidi, arızanın sırası ve arızanın ağırlık ölçütü gösterilmektedir.
B CETVELİ; iş kazasına veya meslek hastalığına uğrayan sigortalının çalışmış olduğu iş kolunu, mesleğini ve yapmış olduğu işin niteliğini gösterir. Burada meslek veya işin çeşidi ile meslek grup numarası bilgisine yer verilir.
C CETVELİ; işçinin sürekli iş göremezlik durumunu gösterir.
D CETVELİ; Arızanın ağırlık ölçüsüne yer veren A cetveli ile C cetvelinde yer alan sürekli iş göremezlik durumunu birleştirerek sigortalının meslekte kazanma gücü kayıp oranı verilmektedir. Burada çıkan oran, 38- 39 yaşındaki bir sigortalı esas alınarak tespit edilen orandır.
E CETVELİ; Yukarıda bahsettiğimiz meslekte kazanma gücü oranını iş kazasına veya meslek hastalığına uğrayan sigortalının yaşına göre hesaplanarak somut duruma göre meslekte kazanma gücünün kayıp oranına yer verir. Sigortalının yaşı; sürekli iş göremezlik durumunu yaşadığı tarihteki ilk rapordaki yaşı esas alınarak hesaplama yapılır.
SGK, bu cetveller uyarınca sürekli iş göremezliğe uğrayıp uğramadığınızı ve sürekli iş göremezlik oranınızı tespit edecektir.
MALULİYET TESPİTİNİN SONUCUNA İTİRAZ ETME HAKKINIZ VAR MI?
Bu soruya evet yanıtını vermekle birlikte itiraz aşaması da kendi içerisinde belli bir sırayla gerçekleştirmektedir. Maluliyet tespitine itiraz etmek istiyorsanız öncelikle Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kuruluna itiraz etmeniz gerekmektedir. Bu husus 5510 sayılı Kanun’un 95. maddesinde yer verilmiştir.
MADDE 95- Usûlüne uygun sağlık kurulu raporu ve dayanağı tıbbî belgeler ile gerekli diğer belgelerin incelenmesiyle; yurt dışında tedavi için yapılacak sevklere, vazife malullük derecesini, iş kazası veya meslek hastalığı sonucu tespit edilen meslekte kazanma gücünün kaybına veya meslekte kazanma gücünün kaybı derecelerine ilişkin usulüne uygun düzenlenmiş sağlık kurulu raporları ve diğer belgelere istinaden Kurumca verilen karara ilgililerin itirazı halinde, durum Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulunca karara bağlanır.
Yapmış olduğunuz itiraz Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulunca 60 gün içerisinde karara bağlanacaktır. Bununla birlikte eğer SGK sağlık raporu ile Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulunca belirlenen sürekli iş göremezlik oranı arasında çelişki bulunuyorsa; bu duruma ilişkin olarak Adli Tıp Kurumu 3. İhtisas Dairesi’ne itirazda bulunabilirsiniz.
Adli Tıp 3. İhtisas Kurulu; maluliyet, meslekte kazanma gücü kaybı, beden çalışma gücü kaybı, meslek hastalıkları, hapis cezalarının infazının ertelenmesi, sürekli hastalık, engellilik ve kocama sebepleri ile belirli kişilerin cezalarının hafifletilmesi veya kaldırılmasına dair işlemlere ilişkin yeterince kanaat verici nitelikte bulunmayan ve çelişkili olan raporları inceleyip bilimsel ve teknik görüşünü bildirecektir. Burada Adli Tıp 3. İhtisas kurulu tarafından inceleme neticesinde sürekli iş göremezlik oranı tespit edilecektir. Eğer bu kurulun da kararına itiraz edecekseniz; Adli Tıp Kurumu 2. Üst Kurulu’na itirazda bulunmanız gerekmektedir.
SON AŞAMA OLAN SÜREKLİ İŞ GÖREMEZLİK GELİRİNİN BAĞLANMASI
5510 sayılı Kanun’un 16. ve 19.maddesinde iş kazası ve meslek hastalığı sigortasından yararlanan kişilere sağlanacak haklardan söz edilmiş olup, bu hükümler uyarınca
”Sigortalıya, geçici iş göremezlik süresince günlük geçici iş göremezlik ödeneği verilmekte,
Sigortalıya sürekli iş göremezlik geliri bağlanmakta,
İş kazası veya meslek hastalığı sonucu ölen sigortalının hak sahiplerine, gelir bağlanmakta,
Gelir bağlanmış olan kız çocuklarına evlenme ödeneği verilmekte
İş kazası ve meslek hastalığı sonucu ölen sigortalı için cenaze ödeneği verilmektedir.”
Bununla birlikte sürekli iş göremezlik gelirine hak kazanmanız için yukarıda da detaylıca bahsettiğimiz üzere İş kazası veya meslek hastalığı sonucu oluşan hastalık ve engellilik durumunun meydana gelmesi, bu durumu kurumca yetkilendirilen sağlık hizmeti sunucuların sağlık kurulları tarafından verilen rapor esas alınarak SGK Sağlık Kurulunca tespit edilmesi ve SGK sağlık kurulunun meslekte kazanma gücünün en az %10 oranında azalmış olduğu yönünde karar vermiş olması gerekmektedir.
Bahsetmiş olduğumuz en az %10 şartının sağlanması halinde ; sürekli iş göremezlik geliri, sigortalının mesleğinde kazanma gücünün kaybı oranına göre hesaplanarak ödenecektir. Sürekli tam iş göremezlikte sigortalıya, hesaplanan aylık kazancının %70’i oranında gelir bağlanır. Sürekli kısmî iş göremezlikte sigortalıya bağlanacak gelir, tam iş göremezlik geliri gibi hesaplanarak bunun iş göremezlik derecesi oranındaki tutarı kendisine ödenir. Sigortalı, başka birinin sürekli bakımına muhtaç ise gelir bağlama oranı %100 olarak uygulanır.
Ödenek ve gelirlere esas tutulacak günlük kazanç ise madde 17’de bahsedilmiş olup buna göre; İş kazası, meslek hastalığı, hastalık ve analık hallerinde verilecek ödeneklerin veya bağlanacak gelirlerin hesabına esas tutulacak günlük kazanç; iş kazasının olduğu, meslek hastalığında ise iş göremezliğin başladığı tarihten önceki oniki aydaki son üç ay içinde; analık ve hastalık halinde ise iş göremezliğin başladığı tarihten önceki oniki aydaki 80 inci maddeye göre hesaplanacak prime esas kazançlar toplamının, bu kazançlara esas prim ödeme gün sayısına bölünmesi suretiyle hesaplanmaktadır.